HMO vs. PPO: Coñecer a diferenza nos plans de saúde

Compañía

Escoller o plan de seguro de saúde adecuado para vostede e a súa familia é unha tarefa desalentadora. Co aumento do custo da asistencia sanitaria, pode ser difícil equilibrar atopar un plan accesible e un plan que ofreza a mellor atención posible. O primeiro paso para decidir é comprender como funciona cada plan. Neste artigo, comparamos dous tipos populares de plans: HMO vs. PPO e observamos as características de cada un.

Que é un HMO?

AnHMO, que é abreviatura de Health Maintenance Organization, é un tipo de plan de saúde que normalmente utiliza médicos de atención primaria (PCP) para axudar a coordinar a atención dos seus pacientes. Usan unha rede de médicos, hospitais e outros provedores de asistencia sanitaria. Cando escolle un plan HMO, escolle un PCP da súa rede. O seu PCP normalmente coordina os servizos médicos necesarios, proporcionando referencias para probas e visitas a especialistas en rede e normalmente recibe informes e resultados das probas. Non adoitan cubrir a atención fóra da rede, agás en caso de emerxencia.

Que é un PPO?

Un PPO, que significa Organización de provedores preferidos, é un tipo de plan de saúde que tamén ten unha rede de médicos, hospitais e outros provedores de saúde; con todo, ofrecen máis flexibilidade á hora de buscar atención. Pagan a atención por algúns servizos de saúde fóra da rede, pero adoitan facelo a un ritmo máis baixo e o asegurado pode ser responsable dunha parte do custo total. Normalmente non precisa unha referencia para ver a un especialista.

HMO vs. PPO: Cal é a diferenza?

Ademais das diferenzas dentro e fóra da rede asociadas aos HMO e PPO, hai diferentes características asociadas ás compañías de seguros médicos individuais. O seguinte compara algunhas funcións.

Os PPO teñen redes de provedores máis grandes

Tanto os HMO como os PPO teñen unha rede de médicos, hospitais e outros provedores de saúde. Os seus custos de bolsillo son menores cando usa proveedores médicos nesta rede.

Os HMO normalmente requiren que escolla un provedor de atención primaria do directorio da rede. Este é a miúdo o maior inconveniente do plan, que adoita estar limitado ao número de provedores. Ademais, normalmente terás que ver un PCP antes de ver especialistas. Unha excepción común aos requirimentos de referencia é a atención xinecolóxica / obstétrica. Non precisa unha referencia para ver a estes médicos, pero aínda así deben estar dentro da rede do seu provedor.

Os plans PPO teñen menos restricións na súa rede de provedores. Ten unha maior flexibilidade e as redes PPO adoitan ser maiores que as HMO. Moitos non requiren que escolla un médico de atención primaria cando se inscriba no plan e pagan por algúns atención fóra da rede , normalmente cunha taxa de copago ou coseguro máis alta. Xeralmente hai niveis de provedor, sendo o nivel 1 os teus proveedores dentro da rede, o nivel 2 pagado cunha cantidade menor (e con custos máis elevados para o consumidor) e o nivel 3 pagado á taxa máis baixa (e cos custos máis altos para o consumidor).

Os HMO teñen custos de bolsillo máis baixos

Ao determinar o custo total do seguro de saúde, cómpre incluír os gastos de bolsillo. Inclúen primas, franquías, coseguro e copagos.

Premium

A premio é unha cantidade fixa que paga ao mes para ter un seguro de saúde independentemente de se o utiliza ese mes. Os plans de baixa prima adoitan ter deducibles máis altas e viceversa. Se ten seguro de saúde a través do seu empregador, é probable que este importe se desconte do seu cheque de pagamento e se pague ao provedor de seguros.

Os HMO tenden a ter primas máis baixas que os PPO, pero a diferenza pode non ser significativa.

Deducible

Deducibles anuais é o que precisa gastar do seu peto en gastos sanitarios cubertos antes de que a compañía aseguradora pague reclamacións. Pode ter franquías separadas para a parte médica e a parte de prescrición do seu plan. As franquías poden estar nunha parte do plan, como hospitalización ou receitas médicas, que deben cumprirse antes de que paguen reclamacións.

Os HMO normalmente teñen deducibles máis baixos que outros tipos de plans, incluídos os PPO. Algúns HMO non teñen franquías.

Coaseguro

Coaseguro é unha porcentaxe dos custos de asistencia médica que é responsable de pagar despois de cumprir a súa franquía. Por exemplo, se tes un coseguro do 20% e recibes unha factura médica por 1.000 dólares, es responsable de 200 dólares e a compañía aseguradora pagará o resto.

Os HMO normalmente non teñen coseguro.

Copago

Un copago ou copago , é unha cantidade fixa de diñeiro que paga cando ve a un médico ou recibe unha receita médica; a miúdo varía en función do servizo sanitario. Por exemplo, ao visitar ao seu médico de atención primaria, o seu copago pode ser de 20 dólares; 40 $ para un especialista; ou $ 250 por unha visita á sala de emerxencia. Os copagos por receita normalmente están divididos en base a medicamentos xenéricos e de marca.

Os HMO xeralmente requiren copagos para coidados non preventivos e os PPO requiren copagos para a maioría dos servizos. Nota: os copagos non se aplican ao deducible anual.

Máximo no seu peto

Ademais, debes ter coñecemento do plan máximo do seu peto . Se alcanza este importe nun ano, a compañía aseguradora pagará ao 100% os servizos cubertos durante o resto dese ano natural.

Todos os plans de mercado teñen límites de bolsillo. Para 2020 , o límite do seu peto é de 8.150 dólares para os individuos e 16.300 dólares para as familias.

Resumo: HMO vs. PPO
	HMO	PPO
Custo	Os premios baséanse nunha variedade de factores, como o lugar onde vive, a súa idade e se ten un plan familiar. En xeral, as primas de HMO son máis baixas que outros plans (como os PPO) que lle proporcionan máis flexibilidade. Ademais, podes pagar menos por franquías, copagos e receitas con HMO.	As primas de PPO son máis altas que as HMO. Normalmente tamén pagas máis polos custos do seu peto, como franquías e copagos.
Rede	Debe estar dentro dos provedores de rede para aforrar custos.	Ten a flexibilidade de saír da rede e aínda así cubrir algúns custos sanitarios.
Referencias	Necesitará unha referencia para ver a case calquera doutor que non sexa o seu médico de atención primaria.	Non precisa referencias para ver a outros médicos / especialistas.

E o HMO Better Than Partido?

Baseado na flexibilidade dos PPO, moita xente escolle este tipo de plan. O 44% dos empregados inscritos nun PPO e o 19% inscritos nun HMO, segundo o Enquisa de saúde do empresario 2019 . Pero a mellor pregunta é: que tipo de plan é o mellor para min? Tanto os PPO como os HMO teñen vantaxes e desvantaxes. O mellor para vostede depende das necesidades sanitarias de vostede e da súa familia.

Xeralmente, un HMO pode ter sentido se os custos máis baixos son máis importantes e non che importa usar un PCP para xestionar a túa atención. Non obstante, primeiro debes revisar os servizos de rede do plan, xa que algúns poderían ser bastante limitados. Un PPO pode ser mellor se xa tes un médico ou un equipo médico que queres manter pero que non pertence á rede do teu plan.

Entre as preguntas que hai que facer ao considerar un plan HMO inclúense:

• ¿Os meus médicos están na rede HMO? Se non, estou disposto a cambiar de provedor?
• Cal é o custo das primas mensuais?
• Cales son os custos do copago?
• Cantas veces acudimos ao médico coa miña familia e eu? Nun ano normal, cales serían os meus gastos?
• ¿Alguén da miña familia ten graves problemas de saúde ou precisa asistencia médica extensa?
• Estou disposto a recibir referencias cando vexo a un provedor médico ademais do meu PCP?

Entre as preguntas que hai que facer ao considerar un plan PPO inclúense:

• Os meus médicos están na rede do plan? Se non, estou disposto a pagar un coseguro máis alto?
• ¿Hai unha franquía por atención fóra da rede?
• Cal é o custo das primas mensuais?
• Que custaría a visita dun médico típico en función da taxa de coseguro?
• ¿Podo estimar os meus gastos anuais?
• Hai alguén na miña familia que teña unha condición médica mellor atendida por proveedores médicos fóra do nivel 1 ou que non puidemos ver se estabamos inscritos nun HMO?

Que é máis caro: HMO contra PPO?

Normalmente, os HMO teñen primas mensuais máis baixas que os PPO, pero a diferenza non sempre é significativa. A seguinte táboa ofrece unha comparación das primas medias mensuais e anuais do seguro de saúde ofrecido polo empresario en 2019, segundo o Enquisa de asistencia sanitaria de empregados de Kaiser Permanente para 2019 .

	HMO	PPO
Prima mensual (única)	603 dólares	640 $
Prima mensual (familiar)	1.725 dólares	1.807 dólares
Prima anual (única)	7.238 dólares	7.675 dólares
Prima anual (familiar)	20.697 dólares	21.683 dólares

O gráfico está baseado nunha media nacional e non inclúe o que contribúe o seu empregador. A súa dedución real da nómina pode ser significativamente diferente para cada tipo de plan. O seu departamento de Recursos Humanos pode proporcionarlle cifras baseadas nos plans ofrecidos e nas contribucións da empresa.

Tanto Medicare como a maioría das compañías de seguros ofrecen HMO e PPO. Se ves a un provedor médico non tradicional, comproba se o plan cobre estes servizos. Os provedores médicos non tradicionais inclúen quiroprácticos, acupunturistas, reflexólogos e masaxes. Mire atentamente as exclusións e calcule os custos da asistencia sanitaria durante un ano normal para axudar a determinar cal é o mellor para vostede.

Preparado para inscribirse?

Se non tes seguro a través do teu empregador, queres comezar sanidade.gov e vexa que opcións hai dispoñibles na súa área, explica Matt Woodley, o fundador de creditinformative.com . Alí, podes comparar opcións, incluídos plans HMO, PPO, EPO [Organizacións exclusivas de proveedores] e POS [Punto de servizo]. Debería revisar o resumo das vantaxes de cada plan e facer referencia cruzada ás necesidades médicas da súa familia e da súa familia. Para aqueles con redes, pode verificar que o seu médico principal figura na lista e, se non, eliminar ese plan se non quere cambiar de médico.

Non importa o tipo de plan que elixa, antes de pagar unha receita médica, busque SingleCare por prezos locais e un cupón. Cando usa SingleCare, os seus medicamentos poden ser inferior ao que pagarías co seguro .