Que significa 'fóra de rede'?

Sanidade da empresa definida

Vas a unha cita de rutina nun novo médico e ... ¡BAM! Obtén unha factura maior do esperado incluso coa súa cobertura de seguro de saúde. Descubres que este prezo elevado débese a que o provedor sanitario que utilizaches está fóra da rede. Pero que significa iso? Descubrámolo!

Que significa fóra de rede?

Fóra da rede describe un médico, hospital ou centro sanitario que non forma parte da rede de provedores da súa compañía de seguros de saúde. Isto significa que o seu seguro non negociou previamente unha tarifa de rede con ese médico, hospital ou instalación e se lle cobrará unha porcentaxe maior da factura médica total ou de toda a factura, dependendo do seu plan de saúde particular.

Todos os plans de saúde xestionados teñen unha rede, incluída Medicaid e Medicare .

Outro golpe derivado do uso dun provedor fóra de rede é que normalmente estes custos non se aplican á súa franquía se o seu plan non cobre os custos fóra da rede. Tampouco contarán para o seu máximo de bolsillo.

Descompoñamos isto cando comparamos fóra de rede con dentro de rede.

Dentro da rede fronte á fóra da rede

Cando se rexistra para un plan de asistencia sanitaria, a compañía aseguradora fornécelle unha lista de médicos, hospitais e instalacións sanitarias que están dentro da rede . Visitar proveedores dentro da rede por servizos sanitarios significará tarifas máis baixas desde que a compañía aseguradora e o provedor negociaron as tarifas. A non ser que a súa compañía de seguros ofreza un xeneroso beneficio fóra da rede, visitar proveedores fóra da rede significará que os seus gastos de asistencia médica aumentarán xa que a súa compañía de seguros cubrirá menos ou nada.

Por exemplo, ves ao teu provedor de atención primaria porque te doen os seos. Bota unha ollada e recoméndalle que visite un especialista. O cargo total por esa viaxe ao médico é de 100 dólares. Dado que está na rede, aplícase un desconto na factura total xa que o seu seguro negociou previamente unha tarifa con ese médico. Digamos que o desconto total é agora de 80 $. Podería ser responsable do resto da factura en función do seu coseguro e copago.

Non obstante, despois de investigar, dáse conta de que o especialista convenientemente situado que precisa ver está fóra da rede. Decides correr o risco e reservar unha cita. Poucas semanas despois da visita, recibes unha factura de 250 $. Dado que ese especialista non estaba na rede, non se aplica ningún desconto na factura médica total e a súa compañía de seguros cobre menos ou peor, nada de nada xa que o provedor estaba fóra de rede e os copagos e coseguros non o farán. aplicar.

Para ver comparacións de custos dentro e fóra da rede na súa área, esta calculadora pode axudar. A miúdo é mellor empregar un provedor sanitario dentro da rede, se é posible, xa que os custos serán máis baixos.

Tamén é importante ter en conta que normalmente hai diferenzas de custo entre plans de seguro de saúde cando se trata de taxas dentro e fóra da rede.

• PPO significa Organización de provedores preferidos. Este tipo de plans normalmente ofrecen vantaxes fóra da rede, aínda que non son tan bos como as vantaxes dentro da rede. A compañía aseguradora axudará a pagar unha parte da factura e é probable que pague unha parte maior do coseguro.
• HMO é abreviatura de Health Maintenance Organization. Este tipo de plans normalmente non ofrecen vantaxes fóra da rede, o que significa que terá que cubrir todos os custos fóra da rede.
• EPO (ou organización de proveedores exclusivos) é un tipo de plan de saúde que só cobre servizos dentro da rede (excepto nunha emerxencia).
• POS (tamén coñecido como Punto de servizo) é un plan que require que os asegurados reciban unha referencia do seu médico de atención primaria para ver a un especialista. Aforrará cartos empregando provedores dentro da rede, pero a diferenza dun HMO, pode recibir atención dun provedor fóra da rede.

Outra excepción para os custos dentro e fóra da rede son os servizos de emerxencia. As compañías aseguradoras non poden penalizarche con copagos e coseguros máis altos se precisas atención de emerxencia dun hospital fóra da rede. Tampouco está obrigado a obter a aprobación previa dos servizos de urxencias para médicos e hospitais fóra da rede. Non obstante, se a sala de emerxencia fóra da rede non ten un contrato coa compañía aseguradora, non está obrigada a aceptar o seu pagamento como pagamento completo. Se pagan unha cantidade inferior ás facturas da sala de emerxencia fóra da rede, a sala de emerxencia pode enviar ao consumidor unha factura de saldo polo importe non pagado.

Que fago se o meu médico está fóra da rede?

Digamos que visitas ao mesmo xinecólogo durante 10 anos, pero despois de comezar un novo traballo e cambiar o seguro, convértese nun provedor fóra da rede. É posible que xa non poida visitala porque non pode pagar os custos asistenciais adicionais.

É máis probable que sexa máis barato cambiar a un médico que estea dentro da rede. Non obstante, se non quere deixar o seu médico actual, fale con el para ver se hai algunha opción. Algúns médicos permiten aos pacientes pagar o prezo en efectivo, que pode ser máis barato que o que ofrecen as compañías de seguros en comparación cos prezos fóra da rede, pero non contará para o seu deducible ou máximo.

Tamén podes solicitar á túa aseguradora unha extensión de fenda de rede, onde o teu seguro cubrirá ao médico coma se estivesen dentro da rede. Non obstante, normalmente só se conceden por circunstancias especiais, como por exemplo ningún doutor nesa especialidade nesa área, xa que perde o diñeiro das compañías de seguros de saúde.

Alternativas fóra da rede

As prestacións asistenciais fóra da rede son custosas. Nalgúns casos, pode ser mellor buscar un novo plan de seguro cunha mellor cobertura na rede durante inscrición aberta ou un período especial de inscrición para grandes eventos da vida.

Unha das formas máis sinxelas de reducir os gastos sanitarios é usar SingleCare para subvencionar os custos da medicación mentres non estás seguro. Simplemente busque a súa medicación e busque o prezos máis baratos dispoñibles , con ou sen seguro.