Que é un HMO?

Sanidade da empresa definida

Saber que plan de seguro de saúde escoller pode ser unha decisión complicada. Non só tes que ponderar os custos coas túas necesidades de saúde, senón que ás veces os termos e as ofertas son simplemente confusos. No noso Serie definida por asistencia sanitaria , intentamos romper esta complexa linguaxe. Aquí, comentamos o plan de saúde coñecido como HMO.

Que significa HMO? Qué significa?

HMO é un acrónimo de organización de mantemento da saúde. É un tipo de plan de seguro de saúde que require que empregue só proveedores de asistencia sanitaria na rede. Trátase de médicos (así como doutros servizos médicos como laboratorios e hospitais) que teñen un contrato co seu plan de seguro. Ti pode diríxete a provedores alleos á túa rede para recibir servizos médicos, pero un plan de HMO normalmente non cubre os custos a non ser que sexa para atención de emerxencia.

É importante ter en conta que se está a ter unha emerxencia médica, debería chegar ao hospital máis próximo, independentemente de se o seu HMO contrata ou non con el. Dacordo con sanidade.gov , todos os plans deben axudarche a pagar a atención de emerxencia, independentemente de que vaias a un médico ou hospital dentro da rede de provedores do HMO ou non.

Os HMO funcionan como os plans de seguro de saúde tradicionais no que:

• pagar mensualmente premio (unha taxa recorrente para ter un seguro de saúde), e
• ten que pagar copagos (fixa as taxas que cobras por servizos como a visita dun médico ou raios X), franquías (o importe que tes que pagar anualmente antes de que o teu seguro de saúde comece a cubrir os custos) e coseguro (a porcentaxe do custo total da atención paga despois de cumprir a súa franquía).

Dacordo con healthinsurance.org, Os HMO fixéronse máis populares que moitos outros plans de asistencia sanitaria nos Estados Unidos desde que entrou en vigor a Lei de coidados accesibles (ACA) do goberno federal en 2014. Oficina do Defensor do Paciente en California sinala que case o 50% dos residentes en California están cubertos por HMO.

Como funcionan os HMO?

Cando selecciona un HMO para o seu plan de seguro de saúde, debe escoller un médico de atención primaria (PCP) dentro da rede do plan que logo coordine toda a súa atención médica. (Se o médico que estivo a usar non está na rede do HMO, pode que teña que escoller un novo.) Este médico atenderá as súas necesidades preventivas de asistencia sanitaria, como a revisión anual, as vacinas e tamén algúns servizos médicos de rutina. coidado.

Se ten Medicare, pode optar por obter un plan de seguro ao estilo HMO a través do programa Medicare Advantage (tamén coñecido como Medicare Parte C), ao contrario do Medicare orixinal, que non utiliza unha rede de médicos.

Se precisa ver a un especialista por algún problema médico, por exemplo, vostede é un corredor que arrincou unha ACL, terá que recibir unha referencia do seu PCP para un provedor da rede. Se vas sen remisión ou decides ver a alguén fóra da rede cando non é unha emerxencia, pode ser responsable de todo o custo da atención que o médico lle preste. Ademais, as mulleres adoitan acudir a un obstetra / xinecólogo dentro da rede para recibir atención prenatal e de boa muller sen derivación e ter os servizos cubertos. Pero, aínda así, para non quedar atrapado polo coidado que pensabas cuberto polo teu plan de seguro de saúde, é esencial que lea os detalles do plan do seu HMO e comprenda exactamente de que servizos será responsable se sae da rede.

Por que alguén escollería un HMO?

Un HMO é unha forma de seguro de saúde relativamente máis restritiva xa que limita os médicos que pagará a través do seguro. Se optas por saír da rede, podería quedar atascado pagando todo o custo desa atención. Pero, polo lado positivo, porque é máis limitado, normalmente paga menos en primas de seguro de saúde para os HMO fronte a outros plans de saúde. Isto pode ser un beneficio para unha persoa relativamente nova e sa que normalmente só accede á atención sanitaria para coidados preventivos, como unha revisión anual. Ademais de baixar os custos de cobertura sanitaria, Kaiser Permanente sinala que algunhas das vantaxes dos HMO son:

• Menor custo para medicamentos recetados e
• Ter un médico que coñeza as túas necesidades médicas e coordine todos os teus coidados.

Cando o custo é máis que a flexibilidade, un HMO pode ser a opción de seguro de saúde máis adecuada para vostede.

Cal é a diferenza entre un HMO e un PPO?

PPO é outro acrónimo: este significa organización de provedor preferido. Os plans de PPO diferéncianse dos de HMO porque permiten saír da rede por atención sen referencia e sen ter que pagar o custo total cando o fai. Nin sequera precisa seleccionar un médico de atención primaria. Mentres aforrará cartos cos provedores de rede, un PPO xeralmente pagará polo menos parte da atención fóra da rede que recibe. Por exemplo, o PPO pode pagar o 80% da súa factura médica cando visite un provedor da rede (e pagará o 20%). Pero cando saes da rede, pode que só supoña o 60% do custo, deixándolle un 40% máis. Un PPO é unha opción atractiva para as persoas ás que lles gusta o seu equipo de médicos e non lles importa pagar un extra pola liberdade de poder acceder a eles cando sexa necesario. Se ten Medicare, os PPO tamén están dispoñibles no programa Medicare Advantage.

Para obter máis información, lea o noso artigo sobre HMO vs. Partido .